Hasil Kegiatan Peningkatan Mutu
TW 1 Tahun 2017

No. Judul Indikator Formula Data
1 Asesmen Pasien Pasien Stroke Ischemik dan hemorrhagic yang telah di kaji untuk mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi. Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) × 100%

Analisa : Trend menunjukan jumlah seluruh pasien stroke ischemic dan hemoorrhagic mendapatkan pelayanan rehabilitasi sesuai dengan PPK / CPW yang ditentukan serta selalu mengigatkan DPJP terkait untuk melakukan asesmen pasien secara berkelanjutan agar dapat dipertahankan sesuai dengan target

2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut = ___ menit

Analisa : Trend waktu tunggu hasil laboratorium menunjukan sesuai dengan target yang ditentukan yaitu 140 menit mengingat ketersedianya fasilitas dan SDM cukup memadai dan perlu dipertahankan.

3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax pasien yang di survey dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien yang di foto thorax yang di survey dalam bulan tersebut = ___ menit

Analisa : Trend menunjukan waktu tunggu Radiologi tidak mengalami peningkatan atau waktu tunggu lama sudah sesuai dengan standar yang ditentukan, oleh karena itu perlu dipertahankan dan selalu di monev untuk bahan eavaluasi indikator berikutnya.

4 Prosedur bedah Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan pada Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal hidup Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) ÷ Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Analisa : Trend menunjukan tidak ada tindakan SC pada Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal hidup dimana prosedur yang dilakukan sesuai standar yang ditentukan sehingga indikator ini perlu dipetahankan sesuai dengan target capaian yaitu angka 0

5 Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap Jumlah pasien IMA yang mendapat terapi Aspirin dalam 24 jam pertama, sebelum atau sesudah masuk rumah sakit dalam satu bulan ( orang ) : jumlah pasien IMA yang berusia lebih dari 18 tahun dalam bulan yang sama ( orang ) x 100%

Analisa : Trend menunjukan pemberian Aspirin 24 jam pertama saat masuk Rumah Sakit pada pasien dengan Infark Miokard Akut sudah sesuai dengan prosedur dimana angka menunjukan dari data yang terkumpul tercapai target yaitu 100% dan ini perlu dipertahankan sesuai dengan target indikator.

6 Penggunaan anestesi dan sedasi Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan anastesi umum Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) × 100%

Analisa : Trend menunjukan Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan anastesi umum dimana pelaksananya sudah sesuai prosedur dengan capaian angka 100% sehingga indikator ini bisa dipertahankan dengan selalu memperhatiakan dan melaksanakan setiap tindakan tentang pengkajian anastesi untuk selalu dikaji.

7 Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bulan diisi lengkap ÷ Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bulan × 100% = ___%

Analisa: Trend menunjukan Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap terjadi peningkatan tiap bulanya mendekati standar yang telah ditetapkan mengingat sistem dan pengelolaanya sudah ditata dengan baik dan pencatatan serta selalu ada feedback dari RM kesetiap unit Rawat Inap serta melakukan sosialisai oleh panitia Rekam Medis dengan hasil peningkatan ini perlu dipertahankan.

8 Manajemen resiko Insiden tertusuk jarum Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan

Analisa : Trend menunjukan Insiden tertusuk jarum yang terjadi di RS mengalami peningkatan dari standar dan capain tertinggi pada bulan maret yaitu 4 orang, sehingga Komite PPI lebih proaktif dalam melaksanakan sosialisai lewat IPCN untuk melakukan sosialisasi terhadap penerapan cara penyuntikan yang aman dan penanganan limbah benda tajam bertujuan menurunkan anagka tertusuk jarum di RS sesuai dengan target yang ditetapkandan terus dipantau setiap hari.

9 Manajemen utilisasi Kejadian kegagalan Pelayanan Rontgen ( kerusakan Foto ) Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan × 100% = ___%

Analisa : Trend menunjukan angka Kejadian kegagalan Pelayanan Rontgen ( kerusakan Foto ) masih sesuai standar yang ditetapkan karena tidak lebih dari target oleh karena dalam pelaksanaan sudah sesuai SPO yang ada sehingga dari segi mutu dapat mempengaruhi efisiensi biaya pengeluaran Rumah Sakit

10 Mengidentifikasi pasien dengan benar Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang identitas, berisi 3 (tiga) identitas yaitu nama, tanggal lahir dan nomer rekam medik ÷ Jumlah seluruh pasien yang di-surveydalam satu bulan × 100% = ___%

Analisa : Trend menunjukan Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas setiap bulan mengalami peningkatan mendekati target yang ditentukan sehingga upaya yang telah dilkukan dari tim mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan monev serta sosialisasi tentang pentinganya mengidentifikasi pasien dengan benar untuk menjaga mutu dan safety patien dengan harapan untuk bulan berikutnya mengalami peningkatan sesuai dengan target yang ditentukan yaitu 100%

11 Meningkatkan komunikasi yang efektif Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon di luar jam kerja dengan readback dari perawatkepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam ÷ Jumlah seluruh pelaporan dan instruksi DPJP via telepon di luar jam kerja yang didokumentasikan oleh perawat dalam satu bulan × 100% = ___%

Analisa : Trend menunjukan Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam tiap bulanya mengalami penurunan dengan nilai capaian kurang dari target yang ditentukan terutama bualn maret sangat turun yaitu 56,1 % sehingga upaya yang dilakukan oleh Tim KMKP yaitu sosialisai untuk pemahaman tentang indikator ini terutama perawat dan DPJP untuk selalu melengkapai dalam penulisan TBK/ read back sesuai SPO yang ada dalam upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien setiap monitoring selalu ditekankan untuk pelaksanaan TBK sesuai dengan SOP mengingat pentingnya safety pation dan kedepanya setiap bulan bisa sesuai dengan target yang ditentukan

12 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (item) ÷ Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (item) × 100 = ___%

Analisa : Trend menunjukan capaian sesuai target terhadap Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi, sehingga Tim PMKP terus memonev indikator dan memastikan pelaksaanya sesuai dengan SPO yang ada untuk meningkatkan mutu dan safty Pasien serta diharapkan dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan dan tetap pertahankan

13 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Analisa : Trend menunjukan setiap bulan nilai capain sesuai dengan target yang ditentukan tentang Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sehingga perlu dipertahankan untuk mutu dan safety patien yaitu 100%

14 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) × 100% =___%

Analisa : Trend mununjukan triwulan I Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima moment sudah sesuai dengan target yang ditetapkan, meningkat melebihi target, upaya yang dilakukan IPCN memotivasi petugas dalam melakukan cuci tangan sehingga dapat diharapkan menjadi budaya kerja setaip petugas RSUD dalam menerapkan dan mencegah infeksi serta tanggung jawab disiplin petugas tentang pentingnya cuci tangan untuk mutu dan keselamatan pasien

15 Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian ÷ Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut × 100%=___%

Analisa : Trend menunjukan angka kejadian pasien jatuh yang mengakibatkan kecacatan /kematian tidak ada dengan nilai capaian 100% dan ini perlu di pertahankan untuk mutu dan safety patien Rumah sakit sesuai dengan standar yang ditentukan yang dilakuakn oleh semua pihak atau seluruh staf medik maupun non medik Rumah Sakit